高度近视合并白内障如何选择治疗?

2019-08-22    作者:◎邓德勇

  

    高度近视是指近视度数在600度以上,患者眼球结构也异于常人,主要是眼球更大,眼轴过长,多长于26毫米(正常人为23毫米左右)。高度近视患者多有玻璃体液化变性,后巩膜扩张变薄,视网膜脉络膜变薄,发生视网膜变性、裂孔、视网膜脱离,以及黄斑病变(萎缩、变性、劈裂、新生血管或出血)的风险大大增加,也可以表现为视物模糊、视物变形、眼前黑影遮挡感等。而且患者的近视度数越高 ,眼底病变往往也越厉害 ,严重影响患者的视觉质量与生活质量 。
  同时,高度近视更易合并有白内障,与一般的老年性白内障比较,高度近视患者白内障发病年龄更轻,以核性白内障或者后囊下型白内障为主,早期可表现为近视度数不断加深而延误白内障诊治,甚至有部分患者因无法配镜矫正才到医院就诊而得以发现白内障,以至有部分患者出现黑核性白内障。
  众所周知,人的眼睛就像一台精密的照相机,晶状体是这台照相机的镜头,当镜头模糊了,就导致了“白内障”,而视网膜(黄斑)是这台照相机的底片,当底片出现意外,就表现为“眼底病变”。白内障和眼底病变不仅会共同影响高度近视患者的视力,也增加了手术难度,影响患者的术后效果。对于这类高度近视的白内障患者,需要应对的是白内障和眼底病变这两方面的问题。那么,应该是先做白内障或先处理眼底病变的分而治之还是将白内障和眼底病变一起解决呢?总体来说,要综合分析患者最佳矫正视力与晶体 、眼底病变的相关性,进行个性化的术前评估、寻求可能的治疗方案。第一、如果患者白内障相对较轻,眼底黄斑形态与最佳矫正视力基本能匹配,也就是说眼底病变基本能解释出现的视力障碍,则不建议行白内障手术,如果眼底病变有手术指征 ,就可以只做眼底手术。特别是对于相对年轻的高度近视患者 ,如果一眼白内障手术,可导致双眼视物不平衡而引起视物不适 ,而双眼都进行白内障手术,又会损失眼睛的调节力,导致生活的不便。
  第二、如果眼底相对正常,而最佳矫正视力的下降主要是白内障引起,则建议单纯进行白内障手术。对于这类患者来说,建议短期内完成双眼手术 ,以减轻术后因双眼视物不平衡所引起的视觉不适。而且术后需提醒患者定期检查眼底,以防眼底病变的加重。有研究表明,白内障手术后可能会促进眼底病变的进展。
  第三、如果同时合并有眼底病变及白内障,则建议进行白内障与眼底病变的联合手术 ,即一次性既解决白内障所引起的视力下降,也解决眼底病变所导致的视力影响,尽可能恢复视网膜的结构与功能,挽救有用视力。
  联合治疗既给患者带来了更多的视力收益,也减少了其经济与心理负担。
  值得注意的是,不管是联合手术还是分次手术,高度近视白内障手术仍存在一些不可避免的困难及风险。由于玻璃体腔容积扩大,加上玻璃体液化及视网膜萎缩变薄等自身视网膜质量问题,白内障术后出现视网膜脱离的情况也不少见。这与白内障手术本身没有关系,但必须提醒患者术后定期散瞳检查眼底 ,及早发现病变。高度近视患者白内障术后最佳矫正视力取决于眼底(视网膜)条件,特别是如果有黄斑劈裂、黄斑萎缩及黄斑裂孔,多术后视力恢复不佳。
  (作者系上海和平眼科医院副主任医师)